此文与你的“救命保障金”息息相关,还请耐心看完

年,《保险法》中首次加入“两年不可抗辩”条款。不过在民间,这例法条被通俗地解读为“有病无所谓,熬过两年就会赔”。不得不说,某些人也是艺高人胆大啊。

该如何正确的理解两年不可抗辩,与理赔到底有何关系,今儿我们就一起来说说。

先说正确答案——这个答案,可能会让你有点失望:

“两年不可抗辩”,仅仅是指保险公司在保险合同生效两年后不能因为客户的不如实告知解除保险合同,请注意,重点在“解除合同”,和理赔没有任何关系。

是不是惊得下巴都掉了……

莫着急,后面我们还附有精彩案例分析,下面我们分两点仔细地来理解:

第一

在两年不可抗辩条款加入之前,保险公司因为投保前的一些病史拒赔投保多年客户的案例可谓是比比皆是:

比如因为投保前有糖尿病病史未告知,通过故意不如实告知解除合同,拒赔一个投保5年重疾、初次罹患癌症的客户等。

所以两年不可抗辩的加入,很大程度上是限制了保险公司的肆意解约并拒赔行为,对客户和保险公司而言都是好事——保险公司肆意解约压力也很大的好不好。

第二

赔不赔,核定的是“保险事故”

讲到大家关心的是否赔偿问题,请注意:赔不赔的核心在于是否“发生保险事故”。这和是否适用两年不可抗辩,其实关系不大。

不管是《保险法》还是保险合同,对于理赔的核心,都是“发生保险事故”(暗含不属于责任免除),因此大家需要搞清楚的是什么叫“保险事故”。

网上流传了很多案例,你仔细观察就会发现,在某些情况下虽然适用了两年不可抗辩,但发生的事故,未必是保险事故。

我们可以分险种具体来看看:

最典型的,是重大疾病险。

重疾的保险事故是指“首次罹患重大疾病”。那如果一个人已患重疾,投保重疾险,两年后再次诊断同样的重疾,肯定是谈不上“首次罹患”了,所以是不予理赔的。

比如,一个人买保险的时候就已经患有乳腺癌,但并未告知;两年后,拿着乳腺癌的诊断报告前往保险公司索赔,那么显然,不符合“首次罹患重大疾病”的定义,也就不符合发生保险事故的定义,因此,保险公司有充分的理由拒赔。

说句题外话,一般来说,重疾险的责任免除也会将“既往症”列上。

但对于寿险来说,情况又不同了。

寿险的保险事故是指“身故”,我们不讨论非自然现象,那么常规情况下,一个人是不可能死两次的,也就是说不存在什么“首次身故”的说法。

所以带病投保寿险超过两年后身故,原则上应该要理赔——当然你得首先祈祷,保险公司两年内没发现你不如实告知的事。

对于医疗险和意外险来说,由于这两个险种主要是一年期,满足不了生效两年的基本设定,所以一般来说不考虑两年不可抗辩的事。

对两年不可抗辩的解读就到这里。

本条款完整版表述:

很多客户之所以在之前投保时,没有如实告知,是因为保险法中的,保险法有两年不可抗辩条款:

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

好吧,咋一看,不就是合同生效过了两年后,就算我投保前有病故意隐瞒了,你也得按合同规定给我赔付。小编只能说单独来看,是这样理解的,但是请朋友们看完本条的完整描述再下定义?

 保险法第十六条(见下方黄色背景描述)

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

小编备注:

朋友们的告知是就保险人的提问(投保单上的提问或者后面保险公司补充的问题)告知回答,保险问到的,朋友们必须如实回答。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

小编备注:

如果故意或者因重大过失导致未告知的,而这些事实按照核保规定,是不能承保的或者需要提高保费承保的,保险公司是可以解除合同的。而且小编所接触到的之前很多朋友们想隐瞒的的疾病有高血压,糖尿病,刚出生的新生儿卵圆孔未闭(这些病往往大概率是买不了大病险的,高端医疗险除外或加费或暂时不承保的概率也是很大的)

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

小编备注:

以上的不如实告知,请看清楚了,保险公司是可以解除合同的,不过为了保障相对弱势的客户,保险法还是人性化的,有规定时间,两个时间,大家一定要切记:一.自知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。也就是说保险公司知道客户隐瞒了,但是不告知客户,继续保障,超过30日后,保险就没有立场解除合同了;二.自合同成立之日起2年后,保险公司也不得解除合同。

那是不是过了这个时间就代表咱们可以理赔了,NONONO,请看“发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”前提是保险事故,何为保险事故,请看最后一条黄色背景标准的条款介绍。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

小编备注:

这点应该大家应该都好理解吧,简单来说,故意不如实告知的,即使此时合同还未解除,但保险不仅不赔,保费也不退。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

小编备注:

这点和刚才上面的那点,区别就在重大过失未履行如实告知义务,后期保险公司对保费的处理会好那么一点点,可以退回保费,不过就这故意过失为履行如实告知的界定,估计自己还得有证据可以证明自已是重大过失而非故意的。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

小编备注:

这点对客户是很有保证的,保险法还是要大大点个赞,毕竟在保险合同上,客户是弱势方,而且保险往往很多内容是听保险销售的介绍,很多客户甚至在拿到合同后,看都不看就收起来了,这里往往就给自己埋下了隐患,其中投保单填写时,很多客户就健康告知中,往往就没有留意到要如实告知(个别客户主动和被误导滥用两年不可抗辩条款,要知道,赔不到,风险是客户的,如果你聪明,留有了证明,是证明当时销售让你不要告知的,那你还有申诉点,可以申请理赔,否则理赔拒赔风险客户承担,看到这,请不要逼着小编帮你隐瞒,小编保险做了这么些年,是要做一辈子的保险工作,不能为了个别客户影响了小编的职业规划和其他客户的后续服务,请谅解,只要我知道客户有的疾病,我都会让客户告知的)

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

以上才是保险法第十六条的完整描述,再一看,开始怀疑了吧,2年不可抗辩条款好像也不是那么万能了,对吧!

另外,请留意,依据《最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)》第五条第(三)项的规定。对在年10月1日日之前生效的合同,计算2年的时间是从年10月1日起计算的依据《最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)》第五条第(三)项的规定。

案例演示

保险是为了给自己和家人做风险防范,就好生活中的雨伞,防盗门,灭火器,不如实告知,就好比买了三无产品,雨天一把雨天不挡雨的伞,一扇不能防盗的门,一个过期的灭火器,如果这样,还不如不买,钱还能用作他用。

还有的客户表示法律面前,律师最大,好吧,小编为了认证以上的法律观点,费劲了千辛万苦又找了几个实际案例(法院有记录,可查询到的),让我们一起来看看真的发生时,法院的判决结果吧!

案例一:

详见安微省六安市中级人民法院()六民二终字第号民事判决书

基本案情:

年1月,王某向保险公司购买了终身寿险(分红型))及附加重大疾病保险,各8份。至年,王某已交纳了四年保费。年年初.王某申请理赔。年1月25日,保险公司单方便解除合同,拒绝理赔。

涉案投保单中健康告知事項部分:

1.最近五年是否或正在接受诊疗,手术、住院、药物治疗”,相应的回答栏中选择为"否";

2.是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗:“肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症……”,相应回答栏中选择为"否"。

3.投保人声明处有王某签名。

经核实,王某之前的就诊记录有以下记录:

1.年A医院病案记录王某经诊断为慢性腎功能不全.慢性肾小球肾炎(保险公司核实到的)。

2.年B医院病案记王某经诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期,慢性肾炎.进行血液透析(保险公司核实到的)。

3.年C医院病案记录王某经诊断为慢性肾衰竭尿毒症期.馒性腎炎,肾性高血压,脂肪肝(保险公司核实到的)。

4.年5月D医院病案记录王某经诊断为慢性疾病5期,慢性肾炎,肾性高血压,肾性贫血;同时病史记栽“患者2医院发现肾功能异常,当时己是尿毒症期.并有详细治疗方案记录”(客户提供的且保险公司核实到的)。

案件焦点:

在重大疾病保险合同中,投保人隐瞒已构成保险事故的病情投保,并与合同成立二年后以患有该疾病向保险公司申请理赔,是否得到法律的支持?

安微省六安市中级人民法院判决如下:

一.撤销六安市金安区人民法院()六金民二初字第号民事判决(之前六安市金安区人民法院是运用两年不可抗辩条款来判定客户应该被理赔);

二.驳回王某的诉讼请求。

法官判决依据如下:

1.王某年1月投保时已患有尿毒症,和签名投保单上的健康告知不符。

2.保险责任是规定了合同成立后初次被诊断的疾病,而王某的尿毒症是在年被诊断,从理赔上来说,不能理赔;

3.合同2年内解除权益,本合同生效日在年10月1日前,依据《最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)》第五条第(三)项的规定,本案保险公司的二年解除权限应自年10月1日起算。而客户的符合条款大病疾病定义中的尿毒症是以年5月(以客户提交的资料来看)诊断为依据来理赔,而在此医疗资料中是有提到2年前(年左右)已确诊为尿毒症及治疗方案,所以就算在确诊尿毒症最早时间是年左右,距离年10月1日也是在生效2年内的,保险公司可以依法解除合同(以客户未履行如实告知义务可解除合同)。

本案例是很明显的不如实告知事宜,又发生了在合同生效二年内被保险公司知晓(即使客户是在二年后提交的理赔,实际操作中会以初次诊断疾病的时间来计算是否过了二年),更不用说保险公司核实到的客户最早确诊的疾病时间是在保单生效前,完全不符合理赔要求。所以除了不能理赔,合同也会被解除。

案例二:

详见北京市第四中级人民法院()四中民(商)终字第3号民亊判决书

基本案情:

年6月17日,冯某作为投保人为被保人田某在某保险公司投保某款万能寿险.保险期间为终身。交费年限不限(万能账户价值不足以抵扣保费等所需费用时,保单终止),保险金额15万元,年交保费7千,《人身保险投保书》(电子版》上载明:1.冯某与田某为母女关系:2.身故受益人为冯某3.健康告知事項中第二項:您是否目前饮酒或曾经饮酒?若是,请告知每周饮酒量和饮酒年限。你是否现在已停止饮酒,若是,请在说明栏中告知时间及原因等问题中均作出否定答复,投保单上勾选为否。

年12月23日,被保人田某因病死亡,冯某向保险公司提出理赔。

保险公医院的住院病例:

年8月29日,田某住院,被诊断为“酒精性肝硬化、失待偿期,脾大、腹水、慢性肝衰竭”。

病例记载“患者2个月前有明显诱因出现乏力,伴腹胀,双下肢可凹性水肿,a,伴尿色加深、如浓茶色,尿量无明显改变,伴自发性鼻出血.......就诊于我院门诊(-6-21).....考虑肝硬化....."个人史中记载:”饮酒20余年,1斤白酒每天,近2个月减少至1两白酒每天。"

诊断及诊断依据显示:”酒精性肝硬化、失代偿期,脾大、腹水、慢性肝衰竭:患者有长期大量饮酒史,近期出现乏力、腹胀、双下肢水肿,转氨酶及胆红素升高,腹部超声示肝硬化、脾大、腹水、考虑酒精性肝硬化诊断明确。“

年9月23日,田某第二次住院,诊断为酒精性肝硬化、失代偿期,脾大、腹水、慢性肝衰竭、肝性脑病、食道胃底静脉曲张破裂出血。诉讼中,冯某向法院提交了和保险业务员的两份通话录音:

年11月27日,年8月28日两次通话,业务员对冯某说:”您和我告知了,您是说喝酒了,可您没说一天喝一斤,我也和公司说了。“

诉讼中,冯某表示人身投保书中的勾选内容均系业务员所书,唯签名是田某签名。

案件焦点:

冯某是否履行了如实告知义务,如未履行,其主观过错是故意、重大过失还是一般过失?

保险公司认为被保人的饮酒量足以影响承保决定和承保费率,但投保人冯某在投保时故意未履行如实义务。

而投保人冯某则认为签订合同时已经明确告知业务员被保人田某有饮酒史,但是业务员说这些不重要,就勾选了否,而业务员表示冯某履行了如实告知义务,投保单上所有的勾选是业务员所勾,田某只在空白投保单上签了字。

北京市中级人民法院判决如下:

驳回上诉,维持原判(之前已经在北京铁路运输法院审理过了,当时的判决就是退回保费(保单终止)。

法官判决依据如下:

1.基于投保人,被保人的母女关系且经常看往,照顾被保人,对被保人的饮酒情况不可能不知情,而这些信息是足以因影响保险公司是否承保或者提高保费费率,投保人对此并未向保险公司如实告知。

2.从投保人和业务员的电话录音中可知,投保人告知了业务员被保人喝酒的事实,此时业务员应当按照保险咨询事项继续讯问”每周饮酒量和饮酒年限“的问题,但是业务员对投保人”喝酒了“的陈述并未理睬,也未继续询问,呈现出一种无所谓的态度,在客观上是阻碍了投保人如实告知义务的履行,故投保人的不如实告知不能认定为故意隐瞒,而是认定为重大过失导致的不如实告知(故意不如实告知,是终止处理,不退保费,一般是退现金价值是低于保费的,重大过失导致的是保单终止,退保费)。

温馨提示:

投保时,若只有签名是客户自己签名,其他都是业务员代为填写的,请客户一定要确认下业务员填写的信息是否和本人的实际情况(个人信息,身高,体重,职业(特别是一些自由职业,高危职业等人群),健康情况等一致,若有不同的,可联系保险公司作变更看本人是否可承保,以保障自己的权益。

案例三

一、基本案情:

投保人戴某,女,48岁,于年1月27日在两家人寿保险股份有限公司为自己投保了两份重大疾病保险,基本保额共计万元。戴某根据合同约定如期缴纳了三年保险费,年4月6日,戴某因身体不适前往解放军医院就诊,确诊为脑膜瘤,随即向保险公司申请理赔。保险公司在展开调查后调取医院住院期间的病案记录,据病案记载,戴某在入院时主诉既往史检查患有脑膜瘤,且出院记录诊断患有脑膜瘤。年5月27日,保险公司以戴某在投保时未履行如实告知义务为由,不予给付保险金,同时解除合同并不退还保险费。

戴某对保险公司拒绝赔付的决定严重不服,并将保险公司诉至法院,请求法院判令保险公司给付重大疾病保险金万元,并承担本案诉讼费。

庭审过程中,戴某认为,根据双方所签保险合同第2.3.1条、第5.2条及《保险法》第十六条第三款之规定,其已履行给付保险费的义务,且两份保险从投保至保险事故发生之日均已超过两年,两家保险公司应当履行给付保险金的义务。

保险公司对此提出抗辩,认为1.原告不但在投保时故意隐瞒既往病史,在理赔时仍然一再否认既往病史,主观恶意明显;2.原告曲解法律,本案的保险事故发生在合同成立之前,不再适用不可抗辩条款;3.保险合同是射幸合同,原告恶意骗保的不诚信行为严重违法保险合同法理,请求法院驳回原告的诉讼请求,并由原告承担本案诉讼费。

二、争议焦点

本案在审理过程中,出现争议焦点:在投保人未履行如实告知义务的情形下,且保单生效已超过二年,能否适用不可抗辩条款。

三、理论聚讼

在本案中,戴某故意隐瞒了于年12月诊断脑膜瘤的事实,是对保险标的既往健康状况的隐瞒,对保险合同的承保产生了积极的影响,审判过程中,戴某援引《保险法》第十六条第三款之规定,“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,认为自合同成立之日起已超过两年,两家保险公司的抗辩权已经灭失,应当根据保险合同的约定履行给付保险金的义务,那么问题来了,当被保险人违反如实告知义务,但保险合同自成立之日起已超过两年,不可抗辩条款该如何适用呢?

不可抗辩权指的是自保险合同成立之日起,经过法律规定的期间后,保险人不得以投保人在投保时违背最大诚信原则、未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金,该条款设置的目的是通过限制保险人行使抗辩权的期间,以保证被保险人或者受益人的合理期待和信赖利益。

年,全国人大常委会对《保险法》做了重要修正,其中在第十六条基于最大诚信原则规定了投保人如实告知义务,纳入了“不可抗辩”的概念,同时规定了抗辩权的除斥期间,明确规定投保人未如实告知的过错为“故意”或“重大过失”,该条款一经出台,立刻引起了各方争议:

中南财经政法大学副教授王冠华认为,“如果契约经过两年后,仍然没有发生保险事故,则几乎可以认定投保人的告知即使有瑕疵,也不足以影响保险人对危险的估计”,“保险法第十六条第三款在适用前提上应限于两年内保险事故未发生,构成保险欺诈情形下不应排除不可抗辩条款的适用”[1],即便投保时因故意或重大过失未履行如实告知义务,自合同成立之日起超过两年,应当适用不可抗辩条款。

但华东政法大学副教授孙宏涛对此持有不同观点,他认为“当投保人在基于欺诈订立合同并企图在保险事故发生时骗取保险金,不仅违反了保险合同成立之前提,也违反了人类社会创立保险之初衷”,如若必须要保险公司承担责任,则“破坏了保险公司的经营基础,对其他投保人亦不公”[2],不应当适用不可抗辩条款。

由此可知,在投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务时,不可抗辩条款该如何适用仍然是个充满争议、悬而未决的问题,那么在本案中,法院是如何认定的呢?

四、案件判决

本案经审理后法院认为,“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同”内涵为保险人不得解除合同的前提是指自合同成立起超过两年新发生的保险事故,本案保险事故在投保前业已发生,应根据本条第四款进行处理即“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还保险费”,原告的理解割裂了法条的整体性,断章取义的理解法律,驳回了戴某的诉讼请求。

戴某不服并向江西省抚州市中级人民法院提出上诉,二审法院认为本案保险合同成立时保险事故已经发生,且上诉人戴某虽对既往史有异议,但未提供证据予以证实,驳回上诉,维持原判。

五、案件启示

理论界众说纷纭的不可抗辩条款,给我们对不可抗辩条款的认识与适用带来了困扰,那么基于本案法院的判决,我们该如何看待不可抗辩条款呢?

(一)违反如实告知义务的法律后果

如实告知义务是《保险法》为投保人设定的重要义务,由于保险标的风险信息的不对称性,保险人做出承保决定的依据往往来自投保人对保险标的的健康及安全状况的告知。我国《保险法》基于《民法通则》第四条中的“最大诚信原则”设定了“如实告知义务”,明确规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,告知的内容应当是“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的事实,这是保险合同的基本规范,对违反如实告知义务的投保人,《保险法》在第十六条第二款赋予了保险人解除合同的权利,更甚者,保险人可不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

(二)二年不可抗辩期的适用

根据我国《保险法》,“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案戴某在起诉状中的陈述即是援引本条款,以此作为保险公司应当承担给付保险金责任的依据,但是法律是整体体系,对法律条款的理解不能割裂其中的联系,根据本款的上下条款,投保人未履行如实告知义务的,分两种情形:

一是投保人故意违反了该义务,保险人对保险事故的发生不承担责任;

二是投保人因重大过失违反如实告知义务,只有在其未告知的重要事项对保险事故的发生有严重影响的,保险人才不负赔偿责任。

投保人应当要因未履行如实告知义务而承担不利后果,但判定投保人是否违反如实告知义务,还应结合保险人的有关事实情况进行考量,如果投保人有未履行如实告知义务的情形,但保险人对此是了解的,即使该情形足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的,保险人也不能行使解除权。

(三)抗辩期间的起算

关于不可抗辩条款的抗辩期间,我国《保险法》规定了两个期间:一是自保险人知道有解除事由之日起30日;二是自保险合同成立之日起两年。一旦超过这两个期间,保险合同的解除权即灭失,法律对此的规定非常明确,但是保险合同往往是一个长期的合同,在履约的过程中会出现合同效力中止的问题,那么涉及保险合同效力中止又复效,不可抗辩条款该如何适用呢?

目前保险合同出现效力中止情况的主要原因投保人未按合同约定及时缴纳保险费,欠缴保费导致合同效力中止,其法律效果与合同无效一致,因此,在保险合同复效前,投保人均不能适用不可抗辩条款,同时根据我国《最高法关于保险法司法解释三》明确规定了保险法第十六条第三款规定的“二年”期间自保险合同效力恢复之日起算,故在涉及保险合同复效时,不可抗辩期的起算自合同复效之日起重新计算。

综上所述,我们可以了解到,以下情况不适用不可抗辩条款:

(一)自合同成立之日起二年内发生保险事故的;

(二)合同已成立满二年,但涉及保险事故的险种距离保险事故发生之日起不满二年;

(三)投保人故意不履行如实告知义务;

(四)投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响。

保险法是建立在公平公正的立场,因为保费的定价就是建立在健康的基本上定价的,若投保前,健康有异常,而投保时又故意不如实告之,导致保险正常承保,后期还理赔,这样会导致保障成本的大大提高,后期投保客户的保费必然上涨,会对健康客户,如实告知客户不公平,请维护公平公正的投保大环境。这个法条,只是为了促使保险公司主动进行风控的手段,绝非让人恶意钻空子达到骗保目的的免死金牌。

在大数据时代和诚信建设时代,主动风控的成本越来越低,诚信指标越来越重要,如实告知的作用会更加凸显,趁着身体健康的时候早日投保绝不是一句空话,各位看官,且行且珍惜。

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本文编辑:佚名
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