专访天坛于书卿1术中B超造影等影像

神外前沿讯，如何提高胶质瘤患者的生存率并尽量减少复发几率，首都医科医院神经外科综合二病区副主任于书卿教授认为，关键在于综合治疗。

在综合治疗中的重要因素就是肿瘤手术的尽可能全切除，而如何提升胶质瘤手术的精准程度，于书卿主任认为，不能仅仅依靠医生临床经验、手术技术的主观因素，更要依靠术中影像引导等客观先进技术的帮助。

目前，于书卿主任所在的神外综合二病区正在开展术中实时B超造影等先进的图像引导技术，帮助医生更为精准的切除胶质瘤。

于书卿主任儒雅大方，思维缜密，态度审慎冷静，在胶质瘤综合治疗上有着很好的业界口碑。

以下是《神外前沿》与于书卿主任的对话实录：

神外前沿：胶质瘤恶性程度比较高，您认为，未来在手术、放疗和免疫治疗、药物治疗中，哪个领域最容易出现突破？

于书卿：恶性颅脑肿瘤中胶质瘤是很大的一部分，目前进展不是很大，与肿瘤性质有关系。

因为脑胶质瘤是颅内肿瘤，没有边界，单纯的手术来说，原则上是切除不彻底的。

现在重点是在脑胶质瘤的综合治疗上，我们研究和治疗上，主要在这方面着力，也取得了一些重大进展。

?神外前沿：胶质瘤的综合治疗进展目前体现在那几个方面呢？

于书卿：首先在诊断上，之前主要是在组织学上的诊断，现在可以在分子病理层面进行诊断，不但可以更为精准的对脑肿瘤进行分型，而且还为选择有效的靶向药物和免疫治疗，提供了依据。

今年美国的NCCN已经更新了指南，从明年开始，胶质瘤的诊断要加上分子水平的诊断。

包括分子标志物，IDH1、IDH2突变；1p/19qlianhe缺失；MGMT启动子甲基化；TERT基因启动子区突变；BRAF点突变等。可以说在诊断学方面，往前迈了一大步。

第二，在综合治疗中的放疗方面，有了更新的放疗技术。过去主要是加速器，常规X线的放疗，现在放疗技术上有了伽玛刀、立体定向放疗、IMRT、射波刀、质子线放疗等，在治疗方面，现在加强了与放疗等的组合。

在综合治疗中的化疗方面，这两年的进展也比较多，替莫唑胺已经做为一个常规的化疗药，但替莫唑胺的治疗方案这两年也有了一些变化。

过去主要是同步放化疗，就是在放疗的同时加一些替莫唑胺，之后的治疗常规上都是方案，连续吃五天，停23天。现在主要有术后早期化疗、密度加强治疗等，这些是化疗方面的一些变化。

还有一些治疗上的变化和进展，过去替莫唑胺主要治疗初发的多形胶母，还有复发的间变III级胶质瘤，现在化疗的范围又扩大到低级别的胶质瘤，目前对低级别胶质瘤中的II级胶质瘤，包括星形和少突，有了一些新的认识。

胶母生成有两个来源，一个是原发胶母，发生时就是胶母，第二个是继发的，从低级别向高级别不断恶化升级。

过去的认识是低级别的胶质瘤，我们先观察，尤其是在位于功能区的胶质瘤，如果做了手术可能会带来一些功能上的变化，有可能先观察一段时间。

现在认识到低级别的胶质瘤绝大部分会向高级别转变和恶化，因此治疗会更加积极，低级别胶质瘤，我们也要尽早做外科治疗。

在胶质瘤的综合治疗上包括手术、外科干预、放疗和化疗，化疗主要是替莫唑胺，扩大到低级别胶质瘤，手术后也可以用替莫唑胺。

除了上述这几个常规的手段，现在的研究热点就是免疫治疗、靶向治疗（靶向药物包括贝伐单抗等一些新药）和基因治疗等，都是胶质瘤综合治疗的方法。

神外前沿：很多二、三级患者手术后，放化疗后很担心复发，此时有什么好的办法吗？

于书卿：这个还是涉及到个体化治疗的问题，首先要看部位，病变部位对病人来说很重要。

我们病房前几天有个刚出院的病人，他是低级别胶质瘤，部分有间变，病变性质相对好一些，比四级胶母好一些，但位置不好，位于功能区，手术切除就要考虑术后功能，有所保留。

有些肿瘤临近脑干或丘脑附近，或者功能区附近，这类的胶质瘤，我们手术就有所顾虑，因为牵扯到术后病人的生存质量，术后的认知功能等，所以术中切除范围要有所注意。

在手术中通过术中导航、磁共振等影像辅助功能等辅助帮助手术，但仅仅这些是不够的，因为考虑到病人术后的生存质量，所以术中我们要有所保守，没有扩大切除。

如果切除后病人瘫痪或失语或昏迷了，那么手术的意义就没有了。

所以有些病人只知其一不知其二，问为什么都说一个级别的胶质瘤，治疗效果为何不一样？就是因为病变部位不一样。

病变部位至关重要，有些位于相对功能哑区的肿瘤，我们可以扩大切除，镜下全切就比残留一部分肿瘤好得多。

所以关系到胶质瘤的预后，有一个部位的问题，有一个个体化治疗的问题。

神外前沿：手术才是关键因素？

于书卿：没错。手术是第一位的，术后的其它治疗的前提都是手术尽可能全切除。在最大限度保护神经功能的基础上，我们要最大限度的切除肿瘤。

神外前沿：如何保障尽全切除，全靠医生经验，还是也要依靠其它技术手段？

于书卿：肯定不能完全依靠医生的经验，以前当然主要靠医生的经验和技术，现在当然也很重要，但现在技术在不断发展，客观的因素慢慢占主导位置了。

包括刚才你提到的荧光剂，术前通过静脉把荧光剂打下去，让肿瘤染色，然后再把染色的部位切掉，这个技术已经发明有几年了。但是也有一些缺点，脑肿瘤把周围血脑屏障都破坏了，打入的显色剂可能突破肿瘤，把周围正常组织也染色了。如果这样可能会切到一些正常的组织。

我们现在常用的术中B超，类似于导航，也是术中的定位技术。有些肿瘤在脑组织里，打开之后看到是一个正常的脑皮层组织，那么从哪个入路进，哪个入路造成的损伤最小，这个需要术中B超、术中导航、术中核磁共振等技术，而且还能依靠这些设备判断肿瘤是否切除干净。

神外前沿：您说的核磁共振是术中实时的吗？医院现在有吗？

于书卿：是实时的。目前在医院的新院址将安装，老医院没有地方装。

神外前沿：按您所说，术中图像引导和定位技术在手术中越来越重要了？

于书卿：对。现在还有新型的杂交手术室（又称复合AMIGO手术室，编者注），可以术中造影，尤其对脑血管疾病帮助更大。

过去的治疗是三部曲，术前先去导管室做导管造影，看看有没有血管瘤等血管病变，然后再手术，术后住院期间，再去导管室检查。

现在全部在手术室中就完成了这三步工作。这个杂交手术室在医院已经用了六个月了。

神外前沿：这些都是提供给神外医生的武器？

于书卿：对，根据情况，医生来选择各种技术手段。

神外前沿：您这个科室，对脑肿瘤的治疗还有什么优势和特色吗？

于书卿：第一个优势是术中B超我们用的比较多，而且我们还有一个相关的课题，现在大部分用的普通B超，而我们开始用B超造影。

这个有什么好处呢，就像我们用CT、核磁检查，平扫可能看不清，但是打药之后有增强和强化了。我们B超造影就是用一种造影剂，让病变显示的更为明显。对我们判断肿瘤的部位，最后切除的范围和程度都有帮助。是术中实时的。这种造影剂和PETCT使用的不一样，是一种微泡，在肿瘤内部显示。和普通超声相比，能够清晰看到肿瘤和周边的水肿的区别。

第二个特色是对胶母的基因治疗。

于书卿：

医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。首都医科医院神经外科综合二病区副主任。从年开始，一直开展颅脑肿瘤的临床治疗与基础研究，造诣深厚。尤其对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤和各种先天性肿瘤（胆脂瘤等）的微创显微神经外科治疗投入深入研究，有着丰富的临床经验和技术，疗效高，并发症少。

专业特长：

胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤和表皮样囊肿（胆脂瘤）的微创神经外科显微治疗。