来源：中国微侵袭神经外科杂志
作者：医院国际医疗部（申彦雅、梁艳彩），神经外科（赵奕、连伟、幸兵、马文斌）
碰撞瘤（collisiontumor）是指两种或两种以上相互独立的原发肿瘤同时发生于同一解剖区域，瘤体相互碰撞甚至相互浸润形成的肿瘤。碰撞瘤需与混合瘤进行区分，混合瘤指在组织病理学上存在两种混合细胞类型的肿瘤。而发生在鞍区的碰撞瘤并不常见。医院年11月-年4月收治2例发生在鞍区的碰撞瘤即生长激素腺瘤合并脑膜瘤病人，并针对鞍区碰撞瘤进行相关文献回顾。
1.病历摘要
1.1病例1
女性，58岁；年11月因“面容改变、手足肥大及打鼾15年余、头痛9年余”入院。既往诊断甲状腺腺瘤、高血压病及下肢静脉曲张。入院查体：无头晕及视力下降、视野缺损。眉弓、鼻翼及嘴唇变宽，下颌突出，手指及脚趾粗大。实验室检查：生长激素15.9ng/ml、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）ng/ml，葡萄糖生长激素抑制试验谷值不能抑制在1.0ng/ml以下。其他垂体前叶分泌激素均在正常范围内。
鞍区增强MRI检查提示鞍区占位，T1像稍高信号影（大小约3.5cm×1.9cm×2.0cm），T2像等信号影，鞍区底部不均匀强化信号。左侧海绵窦被肿瘤包绕（Knosp4级），左侧鞍旁海绵窦区肿瘤约2.2cm，右侧海绵窦未被侵袭，视神经、视交叉未受压。根据影像学表现以及内分泌检查结果考虑鞍区占位，生长激素腺瘤可能性大，但左侧鞍旁肿瘤不排除鞍区其他碰撞瘤可能。首先行经蝶入路鞍区占位探查切除术。术中见肿瘤呈灰白色，质软，血供丰富。可以见到被挤压变薄的正常垂体组织。
切除鞍内肿瘤后，鞍膈完全下降至鞍底水平，可见左侧海绵窦内侧壁完整，未见肿瘤向左侧海绵窦内侵袭生长。术后病理回报垂体腺瘤，免疫组化结果示：生长激素阳性、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、P53均为阴性，Ki-67约为3%。术后第1天复查生长激素0.4ng/ml和IGF-ng/ml，水平降至正常。
术后第3天复查鞍区MRI显示鞍内肿瘤切除满意，左侧鞍旁侧方肿瘤残留，结合术后生长激素水平恢复正常，考虑鞍旁肿瘤不是垂体腺瘤，可能为碰撞存在的脑膜瘤。病人术后3个月再次出现头痛症状，遂于经蝶垂体腺瘤切除术后3个月行开颅手术治疗。术中可见鞍旁肿瘤呈暗红色、质韧，血运丰富，基底位于海绵窦旁，予以完全切除。手术后复查MRI：提示病人肿瘤病灶完全切除，此次病理回报为脑膜瘤。随访4年未见肿瘤复发，生长激素维持正常水平。
图1生长激素腺瘤和脑膜瘤相邻组成的碰撞瘤病例11A一期经蝶术前MRI，可见鞍区占位，包括鞍内及左侧鞍旁海绵窦旁的病变1B一期经蝶术后MRI，可见鞍区占位切除，但左侧鞍旁海绵窦旁的病变依然存在1C二期开颅术后MRI，可见鞍内及左侧鞍旁海绵窦旁的病变均完全切除1D一期经蝶术后病理结果为垂体腺瘤（苏木精-伊红染色×）1E一期经蝶术后免疫组化EMA阳性（非标记免疫酶法×）1F二期开颅术后病理结果为脑膜瘤（苏木精-伊红染色×）
1.2病例2
女性，56岁；年4月因“面容改变，手指及脚趾肥大1年”入院。病人查体可见鼻翼及嘴唇变宽，手指、脚趾肥大明显。既往有结核和肝炎病史，已治愈，无其他特殊病史。实验室检查：IGF-1为ng/ml、生长激素21.2ng/ml。葡萄糖生长激素抑制实验谷值不能抑制到1.0ng/ml以下。鞍区增强MRI检查提示：鞍区大小约1.12cm×0.54cm×1.07cm肿物，肿物于T1像及T2像呈短信号，T2像可见肿物周边环状低信号、中央高信号影，右侧鞍旁海绵窦上方已经被肿物包绕（Knosp4级），左侧海绵窦未被侵袭，视神经视交叉未受压。
根据影像学及内分泌激素检查结果，临床诊断为鞍区占位，生长激素腺瘤可能性大，但左侧海绵窦上方肿物，不能排除鞍区其他碰撞瘤可能。首先予经蝶入路鞍区占位探查切除术。术中见肿瘤呈灰白色，质软，血运不甚丰富。鞍内可见被挤压变薄的正常垂体组织。切除鞍内肿瘤后，鞍膈完整，可见左侧海绵窦内侧壁完整，未见肿瘤向左侧海绵窦内侵袭生长。
术后病理回报:垂体生长激素腺瘤。术后第1天复查生长激素1.1ng/ml和IGF-1为ng/ml，水平均降至正常。术后第3天复查鞍区MRI显示鞍内肿瘤切除满意，左侧鞍旁海绵窦上方肿瘤残留，结合术后生长激素水平恢复正常，考虑鞍旁肿瘤不是垂体腺瘤，可能为碰撞存在的脑膜瘤。于经蝶垂体腺瘤切除术后4个月行开颅手术治疗。术中可见鞍旁肿瘤呈暗红色、质韧，血运丰富，基底位于海绵窦旁，予以完全切除。术后复查MRI提示肿瘤病灶完全切除，此次病理回报为脑膜瘤。随访3年未见肿瘤复发，生长激素维持正常水平。
图2生长激素腺瘤和脑膜瘤相邻组成的碰撞瘤病例22A一期经蝶术前MRI，可见鞍区占位，包括鞍内及左侧鞍旁海绵窦旁的病变2B一期经蝶术后MRI，可见鞍区占位切除，但左侧鞍旁病变依然存在2C二期开颅术后MRI，可见鞍内及左侧鞍旁病变均完全切除2D一期经蝶术后病理结果为垂体腺瘤（苏木精-伊红染色×）2E一期经蝶术后免疫组化染色Vimentin阳性（胎盘碱性磷酸酶法×）2F二期开颅术后病理结果为脑膜瘤（苏木精-伊红染色×）
2.讨论
垂体腺瘤合并蝶鞍以外颅内肿瘤的报道并不罕见，尤其是接受过放疗的垂体腺瘤病人。但是只有少数文献描述垂体腺瘤合并鞍区肿瘤的病例。检索回顾国内外文献，仅发现关于垂体腺瘤合并鞍区颅咽管瘤、节细胞瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等的报道。另外，AMIRJAMSHIDI等报道2例鞍上脑膜瘤合并垂体腺瘤的病例，但是没有组织学证实碰撞瘤的诊断，故不能考虑为碰撞瘤。目前垂体腺瘤和脑膜瘤间的关系已被广泛探讨。临床上垂体腺瘤是鞍区最为常见的病变。
有文献分析尸检结果发现，垂体腺瘤检出率可以达到10%~15%，而通过MRI对人群进行筛查，确诊垂体腺瘤的检出率高达23%。脑膜瘤是最常见的颅脑良性肿瘤之一，垂体腺瘤与颅内其他部位脑膜瘤并存的病例并不罕见。文献中也报道不少类似垂体腺瘤的巨大鞍内脑膜瘤。鞍区的鞍结节和侧方的海绵窦也是脑膜瘤的好发部位，但关于垂体腺瘤和脑膜瘤相邻组成碰撞瘤的文献报道很少。
检索国内外文献，仅有KARSY等报道1例关于垂体腺瘤和鞍区脑膜瘤共存的病例，该病例以精神症状为主诉，经影像学和实验室检查及术后病理回报确诊为无功能性垂体腺瘤，病理结果同时也明确纤维型脑膜瘤的存在。垂体腺瘤合并鞍区脑膜瘤组成碰撞瘤的病因尚不明确。有的学者认为生长激素腺瘤分泌过高的生长激素有可能会诱导脑膜瘤的生长，但作者认为这仅仅是一种推测而并没有具体的依据，况且在生长激素腺瘤中合并鞍区脑膜瘤的病例是极其罕见的。
无功能的垂体腺瘤大多因头晕、头痛或视力障碍、视野缺失等主诉就诊，少数因体检等因素偶然发现。而生长激素腺瘤在成年人可以表现为面容改变、手足肥大等典型肢端肥大症表现，结合内分泌激素的实验室和影像学检查，诊断并不困难。不过垂体腺瘤合并鞍区脑膜瘤所形成的碰撞瘤，却没有特异性临床表现；因此，无法通过临床表现直接诊断。在这种情况下，影像学检查尤为重要，而在垂体腺瘤的影像学检查中，MRI是最主要的有效检查手段之一。
本文报道的病例中，病人MRI提示在T1像上有轻微的高信号或低信号，在T2像上有等信号或高信号，不过这种影像学特征对垂体腺瘤和脑膜瘤来说，都不具有很强的特异性差异，这两种肿瘤成分的影像学特征可能表现相似，MRI检查较难对其进行术前的鉴别诊断。对于鞍旁部位的脑膜瘤，因其与海绵窦关系密切，仅仅通过影像学检查将该部分肿瘤和侵袭海绵窦生长的侵袭性垂体腺瘤进行鉴别并不容易。
手术方式的选择同样值得探讨，鞍内生长的垂体腺瘤首选的手术方式是经蝶窦入路，而鞍旁肿瘤经蝶入路暴露比较困难，选择开颅手术易于完全切除，因此从理论上说，如果在手术前能够确定碰撞瘤，直接选择开颅手术有可能一次性解决鞍旁和鞍内的两种肿瘤。本组2例病人虽然在术前影像学检查中都有考虑碰撞瘤的可能，但是基于开颅手术较经蝶手术入路可能会增加创伤和风险，经过与病人及家属多次讨论，病人选择先采取经蝶入路手术。这种选择的好处在于，如果明确是碰撞瘤，那么单纯经蝶手术就有可能将鞍内的垂体腺瘤切除干净从而达到生长激素的内分泌治愈；至于鞍旁的碰撞瘤，可以根据情况再择期处理。
当然，再次开颅确实增加病人的手术创伤和经济负担。不过权衡目前对病人影响最大的因素还是生长激素水平，而且生长激素水平如果可以恢复正常，将有助于改善病人的心肺功能和呼吸道狭窄的状况，也有利于下一步的治疗。在经蝶入路手术过程中仔细观察，特别是对于海绵窦内侧壁完整程度的观察有助于帮助鉴别侵袭性垂体腺瘤和碰撞瘤。本组2例病人手术中看到完整的海绵窦内侧壁结构以及鞍膈结构，这也可以证明鞍旁的肿瘤与鞍内肿瘤并不相同。但是如果鞍内垂体腺瘤呈现侵袭性生长，海绵窦内侧壁结构不完整，这就难以辨别鞍旁肿瘤是否为碰撞瘤。
生长激素腺瘤手术后的内分泌激素检测结果是否恢复正常对判断垂体腺瘤是否完整切除有重要意义，有的病人即使在手术中未发现明显的残留，但是术后激素水平不能恢复正常，还是提示有细小的肿瘤残存的可能。本组2例病人经蝶手术后激素均恢复正常，提示鞍内垂体腺瘤切除满意，这进一步支持鞍旁肿瘤并非生长激素腺瘤，考虑为碰撞瘤。
综上所述：由垂体腺瘤与其他鞍区肿瘤相邻组成的碰撞瘤在临床上比较罕见，病因尚不明确，影像学也很难进行特异性鉴别，术前准确诊断并不容易。如果术前怀疑碰撞瘤的可能，应根据肿瘤的具体位置形态选择适当的手术方式，尽可能减少病人的手术创伤，手术中应仔细观察海绵窦壁等解剖结构的变化，术后及时复查影像学和内分泌激素，结合病理结果进行综合分析。
来源：申彦雅,赵奕,连伟,幸兵,马文斌,梁艳彩.鞍区碰撞瘤2例并文献回顾[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(01):25-28.
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