神经系统检查包括12对颅神经检查,意识障碍检查,感觉功能检查,运动功能检查,神经反射检查及植物神经功能检查等.在临床工作中,脑神经检查对神经系统疾病定位诊断具有重要意义.检查时.应确定是否有异常,异常的范围及其关联情况.
神经系统检查颅神经
★嗅神经：属于中枢神经,是特殊的感觉神经.
1.检查方法:
2.异常表现和定位
(1)嗅觉丧失或减退:头面部外伤累及嗅神经常致双侧嗅觉丧失;嗅沟病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失;嗅觉减退见于帕金森病和阿尔茨海默病等.
(2)嗅觉过敏:多见于癔症.
(3)幻嗅:嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作如颞叶癫痫.尚见于精神分裂症,乙醇戒断和阿尔茨海默病等.
★视神经：属于中枢神经,主要检查视力,视野和眼底.
l.视力:代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度.分为远视力和近视力.
正常远视力标准为1.0,如在视力表前1m处仍不能识别最大视标,可从lm开始逐渐移近,辨认指数或眼前手动,记录距离表示视力.如不能辨认眼前手动,可在暗室中用电筒照射眼,记录看到光亮为光感.光感消失为失明.
2.视野:是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围,分为周边视野和中心视野.
3.眼底:
4.异常表现和定位
(1)视力障碍和视野缺损:单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退.如双侧视皮质病变可导致皮质盲.视觉传人通路上的病变可引起视野缺损,如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避.视交叉中部病变(如垂体僧,颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损,引起双颞侧偏盲;视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲;视辐射下部受损(聂叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲.视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲.
(2)视乳头异常
①视乳头水肿:是最常见的视乳头异常,表现为视乳头异常粉红或鲜红,边缘模糊,血管被肿胀的视乳头拱起.静脉扩张,可见出血和渗出,是颅内压增高的客观体征.
②视神经萎缩:根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩,前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚,见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、多发性硬化、部分异常变性病等.继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚.常见于视乳头水肿和视乳头炎的晚期等.
★动眼、滑车和展神经：三对脑神经共同支配眼球运动.可同时检查.
1.异常表现和定位
(1)眼睑下垂:Horner综合征、动眼神经麻痹、外伤等可引起单侧眼睑下垂.Miller-Flsher综合征可引起双侧眼睑下垂.单侧或双侧眼睑下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病.需注意鉴别.
(2)眼外肌麻痹:
①中枢性眼肌麻痹:如核上性水平凝视麻痹见于脑外伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病；垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变.核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化.
②周围性眼肌麻痹:可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害(如下图)。如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动脉瘤和天幕裂孔疝等.
(3)眼球震颤:表现为钟摆样,急跳性,凝视诱发性,垂直样,跷跷板样和旋转性眼震等,见于多种病因,如前庭(中枢性或周围性)和小脑性病变等.检查时应记录出现眼震时的凝视位置,方向,幅度,有否有头位改变等诱发因素和眩晕等伴随症状.
(4)瞳孔:单纯瞳孔不等大可见于20％的正常人群.通常这种差异1mm.瞳孔异常通常为一侧性,扩大见于中脑顶盖区病变,动眼神经麻痹,睫状肌及其神经节内副交感神经病变,缩小见于交感神经通路病变,阿罗瞳孔等.瞳孔异常表现还包括反应差和形状不规则等.检查瞳孔的大小、反应性和形状可为评价自视神经到中脑的神经系统通路病变提供信息.
★三叉神经：为混合神经,主要支配面部感觉和咀嚼肌运动.
1.面部感觉:用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷热水试管(或音叉表面)分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉,用音叉测试振动觉,两侧及内外对比.
2.咀嚼肌运动:
3.反射
(1)角膜反射(V1-Ⅶ反射):检查者用细棉絮轻触角膜外缘,正常表现为双眼瞬目动作,受试侧瞬目称为直接角膜反射.对侧瞬目为间接角膜反射.细棉絮轻触结合膜也可引起同样反应,称结合膜反射.叩击眉间区,正常表现为双眼瞬目动作≯10次,称眉间反射.
(2)下颌反射(V3-V3反射):嘱患者略张口,检查者将拇指置于患者下颌中央,然后轻叩拇指,引起患者下颌快速上提,正常人一般不易引出.
4.异常表现及定位:三叉神经眼支、上颌支或下颌支区域内各种感觉缺失见于周围性病变;洋葱皮样分离性感觉障碍见于核性病变;咀嚼肌无力或萎缩见于三叉神经运动纤维受损;前伸下额时,中枢性三叉神经损害下颌偏向病灶对侧,周围性(核性及神经本身)三叉神经损害下颌偏向病灶同侧;检查一侧角膜反射发现双侧角膜反射消失.见于受试侧三叉神经麻痹,此时健侧受试则双侧角膜反射存在;下颌反射活跃,见于双侧锥体束病变.
★面神经：为混合神经,主要支配面部表情肌运动及舌前2/3味觉纤维.
1.主要异常表现及定位
(1)周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪,表现为患侧鼻唇沟变浅,瞬目减慢、皱纹减少及眼睑闭合不全.睫毛征阳性.正常人在强力闭眼时,睫毛多埋在上下眼睑之中;当面神经麻痹时,嘱患者强力闭眼.则腱毛外露(如下图),称睫毛征阳性,可见于面神经管病变、Bell麻痹等.刺激性病变可表现为面肌痉挛。
(2)中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪.可见于脑桥小脑脚肿瘤，颅底、脑干病变等.
★位听神经：分为蜗神经和前庭神经两部分.
1.蜗神经：
(1)Rinne试验:比较骨导(BC)与气导(AC)的听敏度.将振动的音叉(频率Hz)置于受试者耳后乳突部(骨导).听不到声音后速将音叉置于该侧耳旁(气导),直至气导听不到声音,再检查另一侧.正常情况下,气导能听到的时间长于骨导能听到的时同,即气导骨导,称为Rinne试验阳性.传导性耳聋时，骨导气导.称Rinne试验阴性；感音性耳聋时,虽气导骨导.但两者时间均缩短.
(2)weber试验:将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导.正常时两耳感受到的声音相同,传导性耳聋时患侧较响,称weber试验阳性;感音性耳聋时健侧较响，称weber试验阴性.
2.异常表现和定位：蜗神经的刺激性病变出现耳鸣,破坏性病变出现耳聋.传导性耳聋见于外耳或中耳病变;感音性耳聋主要见于内耳或耳蜗神经病变.眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍见于前庭神经病变;冷热水试验和转椅试验有助于前庭功能障碍的评价.
★舌咽神经、迷走神经：二者在解剖与功能上关系密切.常同时受累,故同时检查.
1.异常表现和定位
(1)真性球麻痹:一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起唇、腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力被称真性球麻痹.一倒舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难不明显.
(2)假性球麻痹:双侧皮质脑干束受损产生假性球麻痹,咽反射存在甚至亢进,而肌肉萎缩不明显,常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等.
(3)迷走神经受刺激时可出现咽肌、舌肌和胃痉挛.
★副神经：为运动神经,司向对侧转颈及同侧耸肩.副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能.同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈.
★舌下神经：为运动神经.常与舌咽、迷走神经一起引起真性球麻痹.
异常表现及定位:①核下性病变伸舌偏向病侧.伴同侧舌肌萎缩.双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口外.出现吞咽困难和构音障碍;②核性损害除上述核下性病变的表现外,还可见舌肌束颤;③一侧核上性损害伸舌偏向病灶对侧,无舌肌萎缩或束颤.
来源：医学界神经病学频道
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本文编辑：佚名
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