髁上经颈静脉结节（supracondylartransJT）扩展
开放C1横突孔的椎动脉移位——经髁（transOC）扩展的重要步骤
髁旁经颈静脉突（paracondylartransJP）扩展
上述扩展体系基于Wen和Rhoton的远外侧体系，主要区别在于骨质磨除范围的不同。而在George的枕骨大孔入路体系下，这些扩展可同时用于后外侧（posterolateral）和前外侧（anterolateral）入路，但上述两大入路的视角和适用病变并不同。此上下篇都是在其后外侧入路的切口范围内进行的，其中，上篇的基础型和下篇的髁上、经髁扩展也都是后外侧入路的视角，都是针对枕骨大孔腹侧硬膜内病变为主而设计的。而髁旁扩展则不属于George枕骨大孔入路体系，属于其处理颈静脉孔区的juxtacondylarapproach。具体理论基础详见《前世今生：远外侧入路》和《前世今生：颈静脉孔区入路（中篇）》。2、髁上经颈静脉结节（supracondylartransJT）扩展
图19，接上篇，图a黑色区域即为该扩展需磨除的骨质，目的即实现硬膜瓣（黑色虚线）底边的平坦，实现后颅窝和颈椎椎管在交界区后部相平，与翼点入路中磨除尽可能蝶骨嵴实现前、中颅窝在最外侧部相平是一个道理。图b先用剥离子骨分离硬膜，勾勒出的这部分骨质包含髁窝与颈静脉结节的移行部（CF/JT）。
图20，图a切断髁后导静脉（PCEV），图b显示磨除前的解剖关系。
图21，缝线牵开后颅窝硬膜增加空间，图a到图b，即从枕骨髁部（注意，枕骨髁部condylarpart包含枕髁occipitalcondyle，OC）的松质骨内再次磨至皮质骨，并可见其内的蓝色静脉丛，提示舌下神经管即将开放。
图22，暴露舌下神经管（HC），并以此明确颈静脉结节（JT）的界限和需要磨除的范围。图a展示了Fukushima提出的JT三角（图c白色虚线），其底边为HC的顶壁，因此，磨除JT的过程即是显露HC的过程；内侧边对应枕骨大孔的外侧缘，隔着硬膜有后组颅神经贴行；外侧边为乙状窦水平部、颈静脉球的内侧缘，隔着硬膜紧邻静脉。但需注意，远外侧入路的目标区域是枕骨大孔腹侧中线区域（图b），因此并不需要像图a那样暴露舌下神经管全程，仅需磨除JT的后内侧部（图b蓝线区域、图a和图c的红色区域）；自然，暴露的HC也仅仅是其内侧部。而磨除JT的深度，一般文献认为，对于枕骨大孔腹侧的暴露，磨除至HC即已足够且不影响寰枕关节稳定性；但对于具体病变还需个体化深入，例如病变本身沿JT纵轴生长，那么需越过HC层面继续向前暴露，又如累及HC全程的病变，则需向外侧扩大以显露HC外侧部（见下文髁旁扩展）。
图23，已完成该扩展的硬膜外操作，实现硬膜瓣底边的平坦（图a黑色虚线），髁上磨除的范围为HC和JT的后内侧部，HC的外侧部无需显露（图b白色虚线）。
图24，硬膜下视野。本次操作保留了C1后弓（C1PA），可根据实际情况调整术野下界。对于后组颅神经的观察，该入路是从后外下进入的，与乙状窦后入路的后外上不同，可完整显露副神经的脊髓根（XIs）和颅根（XIc）、舌下神经脑池段（XII）、V4段椎动脉的入颅段和PICA起始部（白色箭头）。副神经贴行的那部分JT已经磨除，而迷走和舌咽神经贴行的那部分JT仍然存在，但对指向内侧的视野已无影响。
图25，对比JT磨除前的视野（图a），并观察舌下神经颅内段（图b）和舌下神经管内段（图c）的关系。
3、开放C1横突孔的椎动脉移位——经髁（transcondylar）扩展的重要步骤
本文所说的经髁扩展是部分经髁扩展，即不影响寰枕关节的稳定性，目的仍是处理枕骨大孔腹侧硬膜内病变，而非因为硬膜外病变累及枕髁而去切除大部分或全部枕髁。解剖上，“经髁”往往包含经枕髁（OC）和经C1侧块（C1LM）两部分骨质的磨除，目的是将上述经髁上扩展的视角继续向下方扩大，即将图23中的硬膜底边进一步向下倾斜和延伸。由于椎动脉V3水平部（V3h）环绕OC（枕骨髁部下部）和C1LM，因此，想要磨除OC和C1LM，必须将V3h向后内侧移位，这就需要开放C1横突孔，由此可将C1-C2之间的V3垂直部（V3v）和V3h外侧部向后下方移位，从而腾出磨除骨质的空间。然而，硬膜切口的下端又会被椎动脉穿硬膜段遮挡，此时，可围绕此处的椎动脉环形切开其周围硬膜，形成一硬膜环，进而继续将V3h内侧部和V4近端向内侧移位。综上，两处椎动脉移位和OC-C1LM外侧部的磨除依次递进，形成完整的部分经髁扩展。其中，开放C1横突孔的椎动脉移位是重要的第一步。为尽可能多的保留标本结构，本文仅进行上述第一步。图26，归位枕下深层肌肉，勾勒枕下三角，可见其内的椎动脉V3段水平部（V3h）及其发出的肌支（MB，也可能为脑膜支），乙状窦下点（ISP）为乙状窦垂直部和水平部的交界。
图27，向外侧翻开头上斜肌（SOC），沿C1后弓的上表面骨膜下分离，连同包裹V3h的静脉丛一起将椎动脉抬起，可清晰显露椎动脉沟（J-groove）形态（图a）。沿C1后弓的后表面向外侧骨膜下分离，直至显露C1横突（C1TP），并可见头外侧直肌（RCL）附着于C1TP的稍前部（图b）。椎动脉上表面静脉丛的膜性结构（骨膜层）与寰枕关节囊的外层（纤维层）相连（小箭头），需作锐性分离。
图28，显露C1下方的V3段垂直部（V3v），首先需充分游离头下斜肌（IOC），这在之前的基础型和髁上扩展中均不需要。该步骤也须紧贴肌肉筋膜分离，防止V3v周围的静脉丛（VAVP，图中不发达，未显示）破裂以及C2脊神经的腹侧支（VRC2，或前支）毁损，后者是定位V3v的最重要解剖标志，贴行于动脉的后方，在头位无明显旋转时，VRC2恰与V3v垂直相交（图c）。分别在IOC的上方（图a）和下方（图b）进行观察，IOC阻碍V3v的全程暴露，需将其翻转。
图29，离断IOC于C1TP的止点，将其翻向内侧（图a）。进一步对椎动脉与C1侧块、横突孔的骨质之间行骨膜下分离，防止静脉丛破裂（图b）。顺着V3v上端的走行，咬除遮挡其后方的骨质，即从后方开放C1横突孔，暴露孔内段的V3v（图c，白色虚线），其周围包饶的骨膜层膜性结构即为Al-Mefty所谓的椎动脉外环（lateralring）。
图30，继续行骨膜下分离，将椎动脉与C1侧块和横突孔（TF，图c白色虚线的外侧）充分游离，其膜性袖套与寰枕关节囊移行处仍需行锐性分离（图a，箭头）。随后即可进行V3v和V3h的后下方移位（图b到图c），从而可充分显露OC和C1LM，为磨除它们的后内侧骨质（白色部分）腾出空间。该移位的限制点，外侧为VRC2，必要时可将其切断；内侧为椎动脉穿硬膜处（黑色虚线），即Al-Mefty所谓的椎动脉远环（distalring），在完成OC和C1LM磨除之后，即可环形切开此处硬膜，将椎动脉进一步向内侧移位，获得更加由外向内直视枕骨大孔腹侧和对侧的视角。
4、髁旁经颈静脉突（paracondylartransJP）扩展
此入路的目标区域并不是枕骨大孔腹侧，而是获得在基础远外侧切口和肌肉处理下、从下后内向上前外开放颈静脉孔下后壁的视角，是神经外科在处理颈静脉孔区和舌下神经管鞘瘤的历史中发展出的具有神外特色的颈静脉孔区入路。在此基础上，往往需联合一定程度的经乳突-经迷路下骨质磨除，以及高颈段的暴露，按需扩大颈静脉孔的开放，增加从侧方观察颈静脉球和颈内静脉的空间。本文仅展示该入路的最基本成分，对乳突和高颈段不作扩展，这也是在常规远外侧入路头皮切口（“曲棍球”或“LazyS”形）下的暴露范围，若需进行上述扩展，切口也需作相应的向前延伸。图31，视角变为从内向外，目标区域转向枕髁外侧的枕骨颈静脉突（JP）区域（图a虚线圆圈）。SOC和IOC已经分别向外和向内翻转，在之前经髁上经颈静脉结节扩展的基础上（相对独立，可不进行），观察JP和RCL（图b），此时仅仅可见JP的后表面，此面与已被切除的髁窝（CF）相延续，故经JP的入路必定先要经CF；又因为经CF是基础型远外侧的最根本要素，故将这一不处理枕骨大孔腹侧的扩展入路也纳入远外侧体系中。将RCL从JP上离断并下翻，露出其前方的颈内静脉（IJV）上端（图c），可见，RCL为界定IJV后界的重要标志；此时方可显露JP的完整下表面。从颅底下表面来看，JP（黄色虚线）介于内侧的枕骨的OC（白色虚线）与外侧的颞骨（TB）二腹肌沟以内的乳突部骨质（主要为枕动脉沟（occipitalgroove），图a紫色，图c黑色虚线）之间。JP与OC之间无明显分界线，与TB之间理论上存在枕乳缝，但由于二腹肌后腹在此处沿二腹肌沟走行，故难以辨认。从后向前磨除或咬除JP，即可沟通颅内的乙状窦（SS）和颅外的IJV（图d）。JP前表面（磨除的高度）对应的是颈静脉球的后壁，JP上表面（磨除的深度）对应的是乙状窦水平部（SSh）。此时SSh刚好顺着视角方向而无法显现。
图32，调整视角，从下向上观察，得以显示SSh和完整的颈内静脉系统（图b，黑色虚线）。注意JB后壁存在致密的膜性结构，此处不易穿破静脉壁，可能为JP前表面骨膜层的积聚；IJV和SSh的静脉壁表面则未见此致密膜性结构，故容易穿破（IJV后壁已被打开）。
进一步观察JP（图b，绿色）两侧相连的骨质，外侧与颞骨（TB）相连，这部分骨质的下部为乳突部二腹肌沟以内的枕动脉沟窄片骨质（图b，紫色），上部则为岩部的一个骨性突起（图b和图c，红色）。该骨性突起向下与JP上表面的外侧部形成关节，其中，颞骨的关节面称为颈静脉面（jugularsurface）（图a，红色）。从颅内面观察（图c），SSv和SSh恰围绕其走行。在手术视角下，向内牵开SSv即可显露该骨性突起（图b），其尖端指向SSv和SSh转角内。图d为相同视角下，透明化枕骨后显露的这一骨性突起。向外磨除这部分骨质（JP/TB）方可进一步扩大从后方对SSh和JB外侧部的显露（见下文图36）。
与JP内侧相连的是枕骨髁部复合体，下部为OC，中部为HC，上部为JT（图b，白色）。磨除这部分骨质（JP/JT），方可在之前经髁上扩展的基础上，完整显露HC全程（图b，黄色虚线），并进一步扩大从后方对SSh和JB内侧部的显露（见下文图34、35）。
图33，JP下表面的前外侧端点，与茎乳孔（SMF）紧邻，因此，磨除该区域骨质时应特别小心，防止面神经损伤。图b绿色虚线为二腹肌后腹轮廓，白色虚线为二腹肌沟（DG）。
图34，已进一步向内磨除JP/JT骨质，全程开放HC，扩大显露了JB和SSh的内侧部。注意HC（图a黄色虚线，图b白色虚线）的外侧端开口，并非垂直汇入IJV/JB，而是转向下方，开口指向下，并行汇入IJV/JB。
图35，调整视角更从下向上观察，显示HC上壁骨质形态（图a白色虚线），这部分骨质由JT三角的外侧部向下低垂形成。这是因为，HC的颅外开口转向下方，即开口平面与颅底平面相平，即与JP的下表面相平。因此，向下低垂的这部分骨质其实是JP骨质的高度（厚度，黄色箭头）。下垂骨质的粗细（宽度，白色箭头）则是在颅底下表面分隔HC开口和颈静脉孔外口之间的一细小骨嵴的宽度（图c）。JT三角的高度为红色箭头标记。
图36，向外磨除JP/TB骨质，扩大静脉系统外侧部的显露，远外侧髁旁扩展完成。但颈静脉球顶壁和前壁仍无法显露，这是因为迷路和颈内动脉岩骨段在该入路的视角下难以准确定位和安全暴露。因此，实际应用中，该入路处理颈静脉孔区后部为主的鞘瘤、脊索瘤等乏血供质软病变尚可独立完成，但对于富血供且向前方蔓延的球瘤、脑膜瘤等，往往需联合外侧的经乳突入路才可成功。
由于实际手术机会极为有限，文中必有很多不成熟和错误的认识，还请大家多多指正。经过解剖实践，才能更好理解文献所得的知识；也只有先经过深入的文献学习，才可有目的、正确地完成解剖训练。而这些，只是一台真实手术前的预演，还有无数解剖变异和病理解剖需要长期积累，还有无数手术技巧需要慢慢磨练——这才是所有外科医生需付诸一生的必经之道。文中插图来源：
LiuJK,GuptaG,ChristianoLD,FukushimaT.SurgicalManagementofTumorsoftheJugularForamen.In:Quinones-HinojosaA,ed.SchmidekSweetoperativeneurosurgicaltechniques:indications,methods,andresults.Vol1.6ed.Philadelphia,PA:Elsevier;:-.
ArnautovicKI,al-MeftyO,PaitTG,KrishtAF,HusainMM.Thesuboccipitalcavernoussinus.Journalofneurosurgery.;86(2):-.
RhotonAL,Jr.Theforamenmagnum.Neurosurgery.;47(3Suppl):S-.
iOSapp,Graysanatomypremium.
iOSapp,3Dskullatlas.
唐寅达
本文编辑：佚名
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