引言颅脑照射用于治疗原发性或转移性脑肿瘤患者，还可作为预防性治疗用于某些神经系统肿瘤侵犯风险较高的患者。只有全面了解颅脑照射有关的潜在后果，才能治疗潜在并发症并在放疗前对患者和家属提供恰当的咨询。
放疗的并发症通常分为急性效应(放疗期间或放疗后6周内)、早期迟发效应(放疗后6个月内)和晚期效应(放疗结束后6个月或6个月以上)。急性反应和早期迟发反应通常可逆，而晚期反应一般不可逆。
本文将总结颅脑分割放疗的晚期并发症。颅脑照射的早期并发症以及脊髓和周围神经照射的并发症将在别处讨论。(参见“颅脑照射的急性并发症”和“脊髓照射并发症”和“臂丛神经综合征”，关于‘肿瘤性和放射诱发性臂丛神经病’一节和“腰骶丛综合征”，关于‘放射性神经丛病’一节)
病理生理学放疗的影响可以分为2种：对脑血管的影响和对神经胶质细胞及其前体细胞(包括干细胞)的直接影响[1]。此外，放疗引发的炎症和对血脑屏障的破坏，也可以直接或间接地损伤细胞[2]。
临床前研究表明，在单次大剂量照射后的24小时内，会出现内皮细胞损伤[3]。确切机制尚不了解，但内皮细胞的凋亡似乎起主要作用。临床前研究提示，放疗可以直接作用于几种细胞的质膜，激活酸性神经鞘磷酯酶，生成神经酰胺，启动细胞凋亡[4]。内皮损伤可以导致后续的血脑屏障破坏和其他晚期血管反应，如毛细血管扩张、微血管扩张、管壁增厚和玻璃样变。因此，在颅脑放疗后的数月至数年可能会发生缺血性脑卒中或脑出血，如微出血。(参见下文‘对脑血管的影响’).
组织坏死是一种独特的放疗毒性综合征，现认为是血管内皮细胞受损导致小血管纤维素样坏死的结果。这些小血管的闭塞可导致局灶性凝固性坏死、毛细血管渗漏和周围脑实质脱髓鞘[5,6]。血脑屏障的破坏(经钆剂显影可见)可能部分程度上是由缺氧诱发的血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)释放而介导的。观察发现，放射性坏死的影像学异常可在贝伐珠单抗治疗后逆转，这种单抗会与VEGF结合，这些证据支持VEGF参与了放射性坏死的发生机制。(参见下文‘放射性坏死’)
放疗可以诱发炎症反应，特征表现为活化小胶质细胞增多[2]和细胞因子(如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β)释放增加[3]。该炎症反应在血管和细胞损伤中的确切作用尚不清楚，可能有细胞损伤和损伤所致炎症的持续两方面，最终导致进一步细胞中毒和组织损伤的恶性循环。
越来越多的动物模型证据提示，放疗对增殖中的神经胶质祖细胞具有细胞毒性，可以破坏胶质发生和神经发生，导致脑部具有神经分化潜能的区域的新生神经元数量减少。例如，海马含有对记忆形成非常重要的神经干细胞壁龛(niche)，后者可能对放疗非常敏感[2]。其他对放疗效应敏感且与脑的可塑性相关的区域包括脑室周围(脑室以下区域)和含有少突胶质前体细胞的白质束，这些细胞对放疗效应敏感。对人类来说，神经发生区域的损伤对认知的影响还不明确，但是可能同样与白质完整性受损相关[7]。神经发生作用丧失可能会导致迟发性认知障碍，甚至在磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)上都没有明显可见的改变[8]。(参见下文‘对神经认知功能的影响’)。
因此，有人提议在治疗脑肿瘤患者时采用先进的放疗技术(如调强放疗或质子束放疗)来避开神经发生壁龛，如海马。(参见“脑转移瘤的治疗概述”)
危险因素影响并发症发生概率的主要危险因素包括受照射的正常脑组织靶区、总照射剂量、分割方案、同步使用的药物和潜在的宿主因素。
年幼患者(即，5岁)和老年患者发生脑损伤的几率更高。此外，同步或序贯化疗可显著影响放疗毒性的发生率和严重程度[9]。例如，接受了分割全脑照射(Wholebrainradiation,WBRT)及化疗的原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL)患者发生严重认知损害伴影像学明显白质中毒表现的风险特别高[10]。
此外，遗传因素可能使某些人更易在接受安全剂量的照射时出现并发症[11]。例如，一项研究纳入了15个因头癣接受放疗后发生脑膜瘤的家系，结果发现某些基因可能是危险因素[12]。还有研究发现其他遗传标志也增加患者在接受特定器官照射后发生放疗毒性的易感性[13-15]。多发性硬化病史也可能增加放疗导致神经毒性的风险[16]。
放射性坏死
临床特点—脑放射性坏死是一种严重并发症，通常发生于放疗后的1-3年，不过时间跨度很大，据报道有些病例发生于放疗结束后10年以上[17]。采用常规2Gy分割剂量照射时，导致局灶性放射性坏死风险超过5%的总剂量通常估计为72Gy，不过这种计算可能过于简化，导致坏死的剂量可能也因脑部区域而异[18]。如果分割剂量很高，会更容易发生放射性脑坏死，同步化疗或使用放疗增敏剂也可能会增加放射性脑坏死的风险[19]。据报道，立体定向放射外科(stereotacticradiosurgery,SRS)治疗后发生放射性脑坏死的风险更高，剂量-反应曲线陡峭[20-22]。(参见“脑转移瘤的治疗概述”)
放射性脑坏死通常发生于肿瘤原发灶或其附近，该部位接受的照射剂量最大。因颅外肿瘤接受放疗时，被纳入照射野的部分正常脑实质也可发生放射性坏死，例如某些因鼻咽癌接受照射的患者可发生颞叶坏死[23]。在这种情况下，脑组织坏死通常会导致新发神经系统定位体征，而且CT或MRI等影像学检查可能显示有对比增强的占位灶伴水肿。(参见“早期和局部区域晚期鼻咽癌的治疗”，关于‘治疗相关的并发症’一节)
局部脑坏死的症状取决于病灶的位置，可能包括局灶性神经功能障碍或更广泛性的颅内压增高的症状和体征。脑干坏死可造成严重的临床后遗症，包括步态和平衡问题，还有多种脑神经病变。(参见“成人脑肿瘤的临床表现和诊断概述”)
诊断—通过影像学表现可能很难鉴别复发瘤和放射性坏死。常规MRI一般显示在原发肿瘤和/或最大剂量照射部位或其紧邻部位有对比增强的占位，伴有中央坏死和反应性水肿。这些影像特征与高级别原发性脑肿瘤和脑转移瘤的放射影像学表现完全一致，所以影像学检查的解读可能比较困难。
更提示放射性坏死而非肿瘤的常规影像学特征包括T2相未见边界清晰的占位[24]以及水肿与增强病灶的体积比值较大[25]。时间的检验可能是最有帮助的特征，水肿和病变体积随着时间推移自发改善一般不符合活动性肿瘤的表现，而是高度提示放射性坏死的演化。相反，影像学表现加重则是非特异性的，两种病变均可见。
也有研究尝试用其他影像学方法来鉴别放射性坏死与活动性肿瘤，然而，目前没有证实哪种影像学检查单独使用的特异性足以明确诊断。磁共振灌注加权成像可能显示放射性坏死引起的脑血容量(cerebralbloodvolume,CBV)减少，而活动性肿瘤则更可能表现为脑血容量增加[26,27]。磁共振弥散加权成像显示弥散受限则提示活动性肿瘤[28]。磁共振波谱分析显示脂质峰增高则提示坏死[29-34]。正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography,PET)时氟脱氧葡萄糖[35-40]或甲硫氨酸[41]摄取增加或者单光子发射计算机断层扫描(singlepotonemission
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.cqwpz.com/kcywh/11331397.html